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医院病历档案数字化转换

时间:2022-05-07 作者:中博奥 来源:网络 点击量:

  病历档案是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和,客观、完整、连续地记录了患者诊疗的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归情况,在医疗机构的医疗、教学、科研、预防、管理工作和医疗机构发展中具有重要作用,是处理医疗纠纷、伤残鉴定、医疗保险、医疗付款、司法举证等方面的主要依据,是医学科学的原始档案材料。

医院病历档案数字化转换

  医院病历档案数字化转换是指用电子化的方式记录病案,主要解决病案的存放、利用、调阅、查找等问题。从20世纪80年代开始,随着信息技术的发展,许多医院探索用不同的方式进行医院病历档案数字化转换,但是,相比不同的数字化方案,在技术实现难度、应用效果、电子病案质量、法律效力等方面,有着不同的优缺点,通过不同维度的对比研究,可以找出适合不同医院的病案电子化方法。

  医院病历档案数字化转换的方法

  从20世纪80年代缩微技术的发展到目前信息技术大潮的涌起,实现医院病历档案数字化转换的主流技术手段有四种,主要是纸质病案缩微、扫描、翻拍和电子病历的结构化归档。

  缩微技术缩微技术是一种综合性极强的信息处理技术,主要是采用专门的设备、材料和工艺,把原始信息原封不动地以缩小影像的形式摄影记录在感光材料(通常是胶片)上,经过加工制作成缩微品进行保存、传播和使用。缩微医院病历档案数字化转换是摄影与显微技术的结合,将纸质病案按一定比例缩小拍摄成胶卷,进行保存、应用,主要参数是解像力、清晰度、适当的易读密度和较细的影像颗粒性,通过病案首页信息整序,利用检索图标,缩微拍摄,然后经自动冲洗、检测、拷贝,进行利用,该技术兴起于20世纪80年代,具有一定的广谱性、可读性、抗损性,保存寿命长久。

  扫描技术扫描技术是采用微步进电机、焦距自动调整镜头、位增强与色彩增强技术、色彩校正技术等,将原稿进行光学扫描,然后将光学图像传送到光电转换设备中变为模拟电信号,再转换为数字信号,进一步进行计算机存储的一种文件图像转化为电子文件的技术方式。扫描医院病历档案数字化转换是通过扫描将纸质病案转化成电子数据图像进行保存,同时为这些病案电子图像建立索引,最终依靠管理软件实现病案信息的电子化管理与应用,从而摆脱病案原件利用的种种束缚与限制。

  翻拍技术翻拍是利用数字成像技术和设备,直接将装订的纸质病案拍摄成彩色或黑白的数字图像进行存储的技术,病案翻拍数字化就是通过HIS接口将纸质病案拍摄的原始图像与患者信息进行匹配,再进行非结构化存储的一种医院病历档案数字化转换方式。同时,照相翻拍技术方案还包括病案基本信息的管理,纸质病案的数字化制作,数字化病案的存储和检索、电子借阅,数字化病案的利用和打印,患者隐私和数据安全策略等。

  电子病历结构化归档技术电子病历是电子化记录患者就诊信息的一种方式,EMR是电子病历实现的载体,在其中既有结构化信息,也有非结构化的自由文本,还有图形图像信息。涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用,在已经应用EMR的医院中,纸质病案主要来源于EMR打印的电子病历,目前已经有医院开始探索病案无纸化,即电子病历结构化归档技术。

  从EMR中,将首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等分散的患者诊疗记录,通过结构化调阅生成基于电子病历的结构化病案,而电子病案系统无法涉及的部分文书(如知情同意书、授权书等需患者或家属签字的)则继续采用数字化翻拍制作,再辅之以非结构化的文本、图形图像信息后,将所有资料以连续的xml、PDF等格式文件进行永久保存和利用。

  三种方案对比

  技术实现难度评价技术实现的难度取决于技术实现的方法,四种技术方案当中,前三种方案都是将纸质文档通过技术设备进行电子化制作,再进行存储和利用,技术实现主要依托外部设备,在存储和检索利用上,需要采用结构化系统、数据库、检索工具、异构系统接口技术进行支持,匹配HIS和制作系统数据。

  便于利用;电子病历结构化归档则是建立在全面信息化基础上的“无纸化”技术,实现的前提是医院已实现高度的数字化,比如:具有医院信息系统、电子病历系统、医学影像储存与归档系统、实验室系统等,许多数据信息本身已经高度电子化,而且具备信息主索引,具有可信的电子签名支持,无需再打印纸质病历进行保存,同时结构化地存储,实现方便的检索和利用。

  应用效果评价在应用效果方面,通过以下几个维度:工具、病案拆分、图像效果、制作、人员要求、应用环境、应用流程、稳定性、检索、数据利用等方面进行考量,具体见表1。

  表1医院病历档案数字化转换解决方案应用效果评价表

  电子病案质量评价从电子化方式上来区分,缩微、扫描、翻拍都是把纸质病历图像化,必然存在图像质量的问题,而电子病历结构化归档,因为没有图像保存,则不存在图像质量问题。在前三种制作方式上,制作系统基本都能达到图像质量控制,通过自动或人工方式识别图像错误,主要有分类错误、重复错误、旋转错误、顺序错误、缺页错误等,部分系统还具备提醒功能,提示操作员重新制作。图像质量的含义包括图像的逼真度和图像的可读懂性。

  所谓图像的逼真度是指被评价图像与标准图像的偏离程度,偏差越小,逼真度越高。而图像的可读懂性是指由图像能向人或机器提供信息的能力,它不仅与图像系统的应用要求有关,而且常常与人眼的主观感觉有关。受制作设备分辨率、色彩深度、图像失真等因素影响,缩微、扫描、翻拍图像质量均与结构化归档无法比拟。

  法律效力评价在系统安全和患者隐私保护方面,四种制作方式都需要通过加密、水印技术、系统单点授权登陆等软件安全技术的应用,实现患者病历隐私和病历资料运用的矛盾化解。

  我国1994年颁布的《档案法》中明确规定:缩微制品可替代原件并具有与原件相同的法律效力,是三种方式中法律效力最高的方式;扫描和翻拍制作的电子病案,是纸质病案的复制品,在法律效力认定上。

  根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十九条第四款“无法与原件、原物核对的复印件、复制品”不能单独作为认定案件事实的依据,第七十条第二款“物证原物或者与物证原物核对无误的复制件、照片、录像资料等”,只有在对方当事人提出异议但没有足以反驳的相反证据的,人民法院才确认其证明力,说明复制品在法律效力上,力度不足,还存在瑕疵;电子病历结构化归档则需要可信电子签名的支持,并且部分无法电子化的签名、患者意见签署,仍然存在制作上的困难。

  数字化病案室是数字化医院的重要组成部分,是病案管理现代化的趋势,通过不同维度的对比分析发现,伴随信息技术的发展和软件技术的成熟,医院病历档案数字化转换解决方案千差万别,应用工具技术的不同,造就了方案在技术难度、应用效果、病案质量、法务诸多方面的差异化。

  缩微、扫描、翻拍技术将纸质病案通过影像数字化的方案和电子病历结构化方案各有利弊;缩微、扫描技术由于应用复杂度高、效率较慢、检索不便,很少有医院使用;翻拍技术具有技术门槛低、稳定、投资小的特点,在投资不足、技术力量不够的条件下,不失为一种解决医院病历档案数字化转换的好方法,适用于信息化程度不高的中小型医院;电子病历结构化归档正在一些技术和人才储备充足的大型三甲医院探索试用,目前还存在一些问题尚待解决,例如:电子签名、患者手写签字电子化等问题。随着信息技术应用的不断深入,“无纸化”病案是未来的必然趋势,通过结构化数据的利用和挖掘,提高医患对病历资料的利用效率,必将实现医院病历档案数字化转换的重大突破。

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