慢性病管理档案

就是改变不良的生活习惯，包括心情、饮食、休息、运动四个方面。吃药也只是应急的控制症状，对病的恢复没有太大的作用，恢复要靠自身强大的修复能力完成。生活习惯不改就是吃仙丹也无济于事

慢性病的管理内容是什么

慢性病管理制度 1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。 2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。 3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。 4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。 5、对本辖区已确诊的三种慢性病（高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。 6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。 7、村医医生及卫生院坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组，如有漏报、谎报等一经查实，必当严肃处理

市医保慢性病管理制度

安徽芜湖医保慢性病包括25种：1恶性肿瘤2慢性肾功能不全3再生障碍性贫血4类风湿性疾病5慢性活动性肝炎6慢性胰腺炎7结核病8肠粘连9脑血管意外回复期10肝硬化失代偿期11慢性肺源性心脏病12慢性心功能不全13心率失常14冠心病15帕金森氏病16高血压病17糖尿病18慢性前列腺炎19前列腺增生症20精神病21麻风病22红斑狼疮23慢性萎缩性胃炎24器官移植后抗排斥治疗25慢性盆腔炎芜湖市城镇职工医疗保险门诊慢性病医疗费用管理实施细则第一条根据《芜湖市城镇职工医疗保险门诊慢性病医疗费用管理暂行办法》（芜政办[2008]6号，以下简称《办法》），制定本实施细则。第二条门诊慢性病病种纳入范围按《办法》规定执行。第三条符合门诊慢性病病种参保人员，可到就诊的市属二级以上（含二级）定点医疗机构医疗保险办公室或参保单位领取《芜湖市城镇职工医疗保险门诊慢性病申请表》（以下简称《门慢申请表》）。各定点医疗机构医疗保险办公室或参保单位负责发放、指导门诊慢性病患者填写《门慢申请表》。第四条患有《办法》第二条规定病种的患者，持《门慢申请表》及近一年来的住院、门诊病历、检查报告单和身份证原件及复印件，到其就诊的市属二级以上定点医疗机构（专科疾病需到相应专科医院）进行门诊慢性病准入认定。第五条定点医疗机构须严格按《芜湖市城镇职工医疗保险门诊慢性病准入标准（暂行）》（芜劳社办函[2008]45号）进行病种准入认定，相关科室副主任以上医师应在《门慢申请表》认定慢性病名称栏内，写明具体病种并签字，医疗保险办公室审核后加盖公章。第六条定点医疗机构在收到参保人员《门慢申请表》15个工作日内，要提出审核意见。同时将《门慢申请表》及相关病历、检查报告单交由参保人员送至参保单位，由参保单位统一到市医保中心办理准入认定手续。其中，个体参保人员由本人直接送至市医保中心办理准入认定手续。对《办法》出台前，一些诊断明确的病种，如：尿毒症、恶性肿瘤、肾移植术后等病种，参保人员可携带有关资料到市医保中心直接办理准入认定手续。第七条送审资料齐全的，市医保中心在收到资料后的30个工作日内办理审核认定手续。并负责将门诊慢性病患者的有关数据登记录入至参保人员信息库，同时将人员名单通知其参保单位和定点医疗机构。第八条经审核被认定的门诊慢性病患者，须携带《门慢申请表》、本人身份证、医保证、医保IC卡及两张一寸近期免冠照片，到市医保中心领取《芜湖市城镇职工医疗保险门诊慢性病就诊卡》（以下简称《就诊卡》）。经审核未被确认准入的，送审资料退回。第九条被认定的门诊慢性病患者，其待遇从市医保中心受理之日起开始享受。享受待遇之日起至领取《就诊卡》期间发生的慢性病费用，由本人在领取《就诊卡》后直接到市医保中心按《办法》规定给予审核报销。其报销金额计入年度限额之内。第十条长期驻外及异地安置人员的门诊慢性病医疗费用，先由个人用现金垫付，再到市医保中心按《办法》规定审核报销。第十一条参保人员门诊慢性病的准入认定，实行年审制。年审时间为次年的元月5日-2月20日。逾期未办理的，停止享受门诊慢性病待遇。第十二条门诊慢性病患者因病情变化或发生其他疾病需住院治疗的医疗费用，按基本医疗保险住院有关规定处理，不列入门诊慢性病累计费用。第十三条门诊慢性病患者在定点医疗机构门诊就医时，须凭《就诊卡》及医保IC卡在医保窗口挂门诊慢性病专科号，持专用处方诊治；在选定的定点零售药店购药时，必须凭《就诊卡》和选定的定点医疗机构开具并加盖医保专用章的门诊慢性病外配处方。无加盖专用章的外配处方，在定点零售药店发生的购药费用，统筹基金一律不予支付。第十四条在一个自然年度内，门诊慢性病患者在选定的定点医疗机构和定点零售药店发生符合医疗保险政策规定的门诊就医和购药费用，凡需个人负担部分，由参保人员用个人帐户资金或现金与经治医疗机构或药店结算；凡需统筹基金支付部分，由市医保中心按月与定点医疗机构和定点零售药店结算。结算比例按芜医改办[2006]1号文件规定执行。第十五条各定点医疗机构和定点零售药店按月结报门诊慢性病医疗费用时，市医保中心先按核定费用的90%进行结算，剩余10%按芜劳办函[2008]53号文件的有关规定执行。第十六条门诊慢性病按不同类别，实行不同的年限额管理。其个人承担的起付标准及个人按比例支付的医疗费用，不计算在年度限额之内。第十七条定点医疗机构和定点零售药店对就诊和购药的门诊慢性病患者，要严格查验门诊慢性病患者《医保证》、《就诊卡》和联网信息，并打印费用明细清单。第十八条定点医疗机构经治医师要根据《就诊卡》认定的病种，合理检查、合理用药、合理治疗。所用药品必须是基本医疗保险药品目录内的药品，并开具门诊慢性病专用复式处方，注明具体病种。确因病情需要或参保人员要求使用非医保药品，应告知参保人员。不属于认定慢性病病种用药，应另行开具处方，并与门诊慢性病医疗费用分开收费。第十九条定点医疗机构经治医师须在医保病历上详细记载用药的品名、数量和用法以及所做的各种检查和治疗。第二十条对属于认定慢性病病种所发生的医疗费用，医疗机构及药店收费人员应在“门诊慢性病费用录入”界面上进行核算，不得将非认定慢性病病种的医疗费用录入其中。对纳入其中的非认定慢性病病种医疗费用，统筹基金不予支付。第二十一条定点医疗机构在治疗过程中发现不符合《芜湖市城镇职工医疗保险门诊慢性病准入标准（暂行）》的门诊慢性病患者，应及时将情况上报市医保中心，由市医保中心核实后，取消其享受的门诊慢性病医疗待遇。第二十二条定点零售药店必须按定点医疗机构门诊慢性病外配处方据实配售，并保管好参保人员的门诊慢性病处方，供市医保中心查验。第二十三条定点医疗机构和定点零售药店应按要求分别为患者建立门诊慢性病档案。市医保中心将通过网上实时监控、实地调查档案等方式，对门诊慢性病医疗费用及用药、检查、治疗项目进行审核。第二十四条对弄虚作假，出具虚假诊断、检查检验报告的定点医师，市医保中心将暂停或取消其定点医师的资格，并予以通报。第二十五条门诊慢性病医疗费用的管理将作为各定点医疗机构和定点零售药店年终考核和诚信医院评定的一项重要内容。对违规的医疗费用，市医保中心不予结付；已结付的，予以追回。违规情节严重的，暂停或终止定点医疗机构或定点零售药店服务协议。

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慢性病管理工作计划

时间过得可真快，从来都不等人，我们又将接触新的知识，学习新的技能，积累新的经验，何不好好地做个工作计划呢？相信许多人会觉得工作计划很难写吧，下面是我整理的2021年慢性病管理工作计划（精选6篇），仅供参考，大家一起来看看吧。

为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，根据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情况，特制定20XX年慢病工作计划。

一、工作目标

扎实展开慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小组并规范展开自我管理活动覆盖率达30%以上；门诊35岁以上救治测血压覆盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。

(一)高血压工作目标

1、发现并登记高血压患者800余名；

2、对最少700名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；

3、发现并最少登记高危人群100名；

4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%；

5、高危人群的干预有记录及效果评价；

6、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%；

7、居民高血压防治知识知晓率达60%。

(二)糖尿病工作目标

1、发现并最少登记糖尿病患者240名；

2、最少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达60%；

3、发现并登记高危人群30名，每一年最少测1次血糖的比例达40%；

4、高危人群防治知识知晓率达60%；

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价；

6、居民糖尿病防治知识知晓率达50%。

二、主要内容和工作任务

1、高危人群发现和干预：进一步加强门诊35岁以上救治测血压登记制度，门诊测血压覆盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。

2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每一年提供很多于4次随访服务，随访服务信息真实；继续展开慢病患者自我管理活动，巩固20XX年慢病自我管理活动成果，规范展开自我管理活动辖区覆盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，进步管理质量；对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖控制率达30%以上。

社区慢病管理工作计划：

1、社区卫生服务站应设兼职人员负责慢性病管理工作，有社区站—居委会防治网络。

2、根据社区普查结果，建立社区站慢病统计学资料，制定年度工作计划和工作总结。

3、按要求免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有详细的记录。有条件的可实行微机管理。

4、社区卫生服务站有进行防治慢性病的宣传场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。

5、社区卫生服务站针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动；要有详细的记录；定期发放慢性病宣传材料。

6、社区卫生服务站应开设慢性病咨询电话热线。

7、社区内应有体育锻炼场所，针对不同居民制定相应的体育锻炼计划，组织慢性病人开展相关的健身活动。

8、建立慢性病各项工作登记记录，并按要求统计上报。

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上。

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的'临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

基层一般人群的健康促进

根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。

2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

四、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

五、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

六、督导和考核

1、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

2、各村卫生室（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性，目前已将高血压、糖尿病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点，指派专人管理，成立慢病组等多种方法。特制定今年慢性病管理计划如下：

一、工作目标

1、完成20xx年3月31号高血压1938人，12月31号完成3230人。

2、完成20xx年12月糖尿病建档数538人。

3、安排公共卫生小组轮流下乡 免费测量血压和利用老年人 免费健康体检、35 岁以上慢性病筛查体检等多种方式，早起发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

4、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和空置率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

二、建档工作目标

1、建立慢性病管理健康档案，辖区服务人口建档率达35%；

2、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康档案，应有年检记录、随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、高血压、糖尿病工作目标

1、新发现病至少建档高血压患者 2000名，糖尿病患者200名；

2、对高血压、糖尿病患者进行规范化管理，其血压控制率≥70%；血糖控制率≥65%；

3、高危人群每年至少测4次高血压的比例达50%；

4、对高危人群的干预有记录及效果 评价。

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定20xx年我院慢性病管理工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院长分管此项工作，医教科具体负责实施，责任落实到人。

2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的规范化管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

3、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

4、创建无烟医院，无烟病房，按照我院控烟工作制度及奖惩方案执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我院公共场所的人员进行控烟宣传，对吸烟人员进行劝导，各科室建立控烟督导登记本，有记录可查。

5、对我院健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方式培训，对职工发放控盐、控油壶，每年举行全院职工进行一次健康知识竟赛，有记录可查。

二、疾病监测工作目标

对心脑血管事件及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因监测并登记上报金山社区疾妇站，对35岁以上首诊病人测血压、对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。

三、实施计划

建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。

1、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、健康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记并上报金山社区疾妇站。

3、体检中心每月上报体检单位及体检总人数，对达到高血压、糖尿病诊断标准的进行详细登记并上报金山疾妇站进行管理。

4、对社区进行慢性病知识讲座，参加市疾控中心的慢性宣教，对基层医护人员进行业务知识培训，每年对医院职工进行慢性病知识培训。

5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。

四、对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预：对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

根据基层人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等宣传日，宣传慢性非传染性疾病防治知识和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病的关注，提高人群慢病防治知识知晓率，不断增强广大群众的自我保健意识，促使人们改良不良的生活习惯，建立健康的生活和工作方式，消除或减轻相关危险因素，降低慢病的发病率伤残率和死亡率。

4、建立高血压、糖尿病防治知识宣传栏，每1季度更换1次内容，在导诊台发放高血压、糖尿病等慢性病防治知识宣传单。

5、在辖区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

6、在辖区开展免费测血压、血糖活动。

五、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对我院的医务人员进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

六、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

七、督导和考核

我院医教科负责对各临床科室进行督导和考核，考核意见及时反馈到被检科室或到个人，以便及时改进工作。

各村相关科室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

一、工作目标

对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必须落到实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达30%以上，控制率达60%以上。

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率达到40%；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

1、高血压、糖尿病的检出利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

三、社区一般人群的健康促进

根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

四、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

罗家洼卫生院

20xx年xx月xx日

为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：

一、居民健康档案管理

1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。

2、为辖区内居民建立健康档案，在20XX年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。

3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。

4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

二、65岁以上老年人健康管理

1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。

2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。

3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。

4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。

三、高血压病患者健康管理（共青团工作计划）

1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。

2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。

3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项

5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。

6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料

四、2型糖尿病患者健康管理

1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。

2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。

3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

在秋天，慢性病要如何进行管理？

调查统计显示，秋冬季节，脑血栓、冠心病等发病人群占全年发病人群的比例高达69.5%。专家提醒，秋冬季心脑血管疾病虽高发，但此时治疗效果也最好。

秋冬季节高血压

秋冬季节来临，天气转凉，不少老人又迎来身体“大考”。寒冷的环境让人体血压容易升高，这个时候可以注意，高血压患者应适当增加药量，保持健康的生活方式，避免健康风险。

人体的血压波动有三个特点

一、随着年龄增长，血压会升高；

二、冬季与夏季，或者说低温与高温环境下，血压会变化；

三、白天和晚上血压有波动。

很多高血压患者，冬天和夏天的血压是不一样的。因为环境温度可以导致的血管收缩，夏天温度比较高，血管舒张，血压会低一些，冬天血压会比较高，甚至有的人夏天血压完全正常，只要季节性地服药。当血压出现波动时，患者所用的药也应该有所调整。比如冬季血压升高，用药就要增加。首选是增加药量，如果加量还控制不好，还要增加药的种类。反之，夏天要减少药物。如果要到高原去，寒冷地带，血压可能会上升，也应该增加用药。

如何防止血压升高

1、少吃盐，每天3-6g （半到一啤酒瓶盖）比较合适；

2、多吃高钾高钙低钠食物，增加饮食中钾的摄入；

3、戒烟；

4、限酒；

5、保持正常体重，避免肥胖；

6、坚持规律的有氧运动；

7、保持心理平衡。

秋冬季节高血糖

秋冬季人们的食欲增大、摄入糖分变多，血流速度减慢，血管容易出现内壁增厚腔隙变窄等病变。所以，秋冬季是糖尿病人容易复发和加重的时节。因此，糖尿病患者进入秋季需控制好血糖，严防并发症。

秋冬季节高血脂

秋冬季是老年心脑血管病的高发季节，控制好血脂、防止高脂血症是关键。老年人因为畏寒往往减少户外活动，还有一些老年人注重秋冬季进补，常进食一些高热量食物而导致血脂增高，所以做好秋冬季保健特别重要。

现在人比较重视体检，在一次体检中发现高血脂，无需过于担心，最好在6周后复查。若表现为头晕、神疲乏力、失眠健忘、肢体麻木、胸闷等症状，就要警惕高血脂，立即到医院做个详细的检查，因为这些症状易于其他疾病临床症状相混淆。

高血脂的患者要改变不良的生活习惯，合理调节饮食，限制每日总热量，使体重组件达到标准体重。另外，要积极治疗引起高血脂症的原发病如糖尿病，肾病综合症等，避免使用某些可升高血脂的药物，如激素等，并且要正式使用降脂药物。

另外，冠心病老人由于冠心病患者的合适血脂水平应较低于正常人，应尽早用药，降低高血脂的危险指数。

再者，由于年轻人饮食不健康，作息不规律，导致高血脂越来越偏爱年轻人，所以年轻人平时应该饮食清淡，不要吃含有脂肪多的食物，增加锻炼。

南昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病管理暂行办法

南昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病管理暂行办法

为保障参保人员门诊特殊慢性病基本医疗需求，进一步规范基本医疗保险门诊特殊慢性病管理工作，南昌市制定了《南昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病管理暂行办法》。

第一章 总 则

第一条 为保障参保人员门诊特殊慢性病基本医疗需求，进一步规范基本医疗保险门诊特殊慢性病管理工作，根据《南昌市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施意见》(洪府厅发〔2011〕147号)、《南昌市市直机关事业单位公费医疗与城镇职工基本医疗保险制度衔接实施办法(试行)》(洪府发〔2014〕16号)、《南昌市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(洪府厅〔2015〕37号)精神，结合我市实际，特制定本办法。

第二条 本办法所称门诊特殊慢性病是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗并纳入我市基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性疾病。

第三条 参加我市城镇职工基本医疗保险(含机关事业单位)或城乡居民基本医疗保险的人员(以下简称参保人员)所患疾病在规定的门诊特殊慢性病病种范围内，均可申请办理门诊特殊慢性病，享受规定的门诊特殊慢性病待遇。

第四条 门诊特殊慢性病的鉴定和治疗，应当遵循科学规范、客观真实、合理有效的原则。

第五条 市人力资源和社会保障局负责门诊特殊慢性病管理制度、政策的制定和调整，指导、协调医疗保险经办机构实施门诊特殊慢性病管理工作;各级医疗保险经办机构负责门诊特殊慢性病的组织鉴定、经办和结算工作。

第二章 病种范围及待遇

第六条 基本医疗保险门诊特殊慢性病病种的范围、报销比例、单病种或多病种年度最高支付限额，根据参保人参加基本医疗保险的类别分别按《南昌市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施意见》(洪府厅发〔2011〕147号)、《南昌市市直机关事业单位公费医疗与城镇职工基本医疗保险制度衔接实施办法(试行)》(洪府发〔2014〕16号)和《南昌市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(洪府厅〔2015〕 37号)的规定执行。

第三章 申办程序

第七条 申办原则。参保人员按属地管理、就近就便的原则进行申办。

第八条 申报地点和日期。参保人员在法定工作日向我市基本医疗保险定点医疗机构提出申请。

异地安置参保人员向本人参保所在地基本医疗保险经办机构提出申请。

第九条 申报材料。参保人员或代办人员携带本人身份证、社会保障卡，填写《南昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定申报表》(附件1)，并按照《南昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病申报材料、鉴定标准及享受年限》(附件2)的规定提交材料进行申办。

申报材料必须由二级及以上医疗机构出具的原件，如不能提供原件的需在复印件上加盖经治医院病案室印章并标明病案号。

第十条 受理。定点医疗机构对参保人申报材料进行登记备案，并对申报材料进行初审。材料齐全的，经定点医疗机构汇总后，每月10日前分别向参保人基本医疗保险参保所在地的市、县(区)医疗保险经办机构报送;材料不全的，由定点医疗机构一次性书面告知参保人员需补齐的材料;不符合申报条件的，由定点医疗机构一次性书面告知参保人员并退回申报材料。

第四章 鉴定管理

第十一条 市、县(区)两级医疗保险经办机构分别建立门诊特殊慢性病鉴定专家库并负责管理。

第十二条 入选鉴定专家库的专家应当具备下列条件：

(一)熟悉医疗保险有关法律、法规和相关政策，具有较强的专业技术，专业从业时间十年以上，在本专业领域有一定的影响力，具有副主任医师及以上专业技术职称;

(二)具有高度责任心，能够坚持客观、公正、实事求是的科学态度，认真、诚实、廉洁地履行职责;

(三)近五年内无违法违纪现象、无主要责任事故。

第十三条 鉴定专家实施动态管理，实行聘任制，聘任期3年。

第十四条 鉴定专家如有下列行为之一的可随时终止聘任，并予以公告：

(一)利用鉴定专家的特殊身份和影响力，为有利益关系的医院及参保人通过鉴定提供便利的;

(二)索取或接受相关医疗机构或其他相关人员的财物、宴请或其他好处，影响鉴定公正性的;

(三)不负责任，弄虚作假，不能客观公正履行职责的;

(四)无正当理由，在聘任期内拒绝承担工作任务的;

(五)聘任期内发生违法、违纪行为受到刑事处罚或受到党纪、行政处分的。

第十五条 参加鉴定工作的'专家人数，根据申报病种和数量确定。

鉴定工作封闭进行。鉴定评审会前两天，由市、县(区)医疗保险经办机构分别从各自建立的鉴定专家库中随机抽取参加评审的专家，组成各病种评审组，对申报材料进行评审。

第十六条 门诊特殊慢性病鉴定工作按以下程序进行：

(一)医疗保险经办机构工作人员介绍评审组成员和组长，并宣布鉴定纪律及鉴定工作安排;

(二)评审组成员对门诊特殊慢性病材料根据《南昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病申报材料、鉴定标准及享受年限》规定进行鉴定。每份申请材料需经两名评审组成员分别提出意见;

(三)各评审组组长召集评审组成员进行集体评议，并签署鉴定结论;

(四)医疗保险经办机构对参保人员申报的鉴定材料进行登记备案。鉴定通过的材料，由医疗保险经办机构留存，同时建立个人门诊特殊慢性病电子档案;鉴定未通过的材料，由医疗保险经办机构出具书面告知单，并按原申报途径退回参保人。

第十七条 为保障鉴定工作的稳定，对参加鉴定评审工作的专家发放评审劳务费。评审劳务费标准由市人社部门商市财政部门根据经济发展水平适时确定。

第五章 就医管理

第十八条 门诊特殊慢性病就医实行“五定”管理。

(一)定医院管理。参保人员申办门诊特殊慢性病时填写的定点医疗机构原则上为本人门诊特殊慢性病就诊的医疗机构。异地安置参保人员，在本人登记的异地安置定点医疗机构中选择一家定点医疗机构就诊。无特殊原因，年度内不能更换定点医疗机构。

参保人员如下一年度需变更定点医疗机构的，应在每年11月底前，由参保人填写《南昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病定点医疗机构变更表》(附件3)，报拟就诊的定点医疗机构审核签署同意接收意见后，再由定点医疗机构交参保人参保所在地医疗保险经办机构办理变更。

(二)定时限管理。参保人员自专家评审组鉴定通过的次月开始享受门诊特殊慢性病待遇。各病种待遇享受年限按《南昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病申报材料、鉴定标准及享受年限》规定执行。

参保人员须在享受门诊特殊慢性病病种年限期满前的2个月内，按本办法的规定重新申报。经鉴定符合享受条件的，可继续享受门诊特殊慢性病待遇。未在规定的时间内重新申报或鉴定不符合享受条件的，不享受门诊特殊慢性病待遇。

(三)定用药管理。参保人员的门诊特殊慢性病用药按《南昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病用药范围(试行)》的规定执行，超出范围的统筹基金不予支付。

(四) 定诊疗管理。参保人员门诊特殊慢性病的检查和治疗按《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录(2011试行版)》的规定执行，非申请病种所需的诊疗项目费用，统筹基金不予支付。

(五) 定额度管理。为既保证参保人员慢性病治疗的需求，又引导参保人员合理使用医疗保险统筹基金，同时避免医疗资源的浪费，参保人员每月门诊处方量不超过30日量。如因异地探亲、旅游等特殊情况，由参保人提供相关证明材料(车票、机票等)原件及复印件，经医院医保科审核后，处方用量可适当延长，当月门诊处方量不超过60日量(定点医疗机构医保科次月初将审批表原件及相关证明材料复印件签字盖章后报医疗保险经办机构)，延长期不能重复开药。

第六章 费用结算

第十九条 门诊特殊慢性病实行刷卡就医结算。门诊特殊慢性病统筹基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构进行结算，个人自付部分由参保人个人账户或现金支付。

异地安置人员门诊特殊慢性病费用，由个人先行垫付后，再到参保所在地医疗保险经办机构零星报销。

慢性肾功能衰竭(尿毒症期)的血透参保人员，如因探亲、旅游等原因需临时性(6个月以内)外出的，由本人提供相关证明材料(车票、机票等)原件及复印件，向参保所在地医疗保险经办机构办理登记备案后，在异地发生的血透治疗费用，由参保所在地医疗保险经办机构按规定零星报销。

第七章 监督管理

第二十条 定点医疗机构、定点零售药店以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的扣款。对与医疗保险经办机构签订服务协议的医疗机构、零售药店，由医疗保险经办机构按照协议追究责任，情节严重的，可以解除与其签订的服务协议。对有执业资格的直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由人力资源和社会保障行政部门建议授予其执业资格的有关主管部门依法吊销其执业资格。

第二十一条 参保人员因弄虚假取得门诊特殊慢性病资格的，医疗保险经办机构应责令退回骗取的医疗保险金，取消其门诊特殊慢性病资格，并按相关规定进行处罚。

第二十二条 医疗保险经办机构及其工作人员有违反社会保险法律、法规行为的，由人力资源和社会保障行政部门责令改正。情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分。

第八章 附 则

第二十三条 医疗保险经办机构应建立门诊特殊慢性病健康档案。通过建立“门诊特殊慢性病健康档案”整理参保人既往诊疗数据，形成完善标准的数据库，便于医疗保险经办机构查询、管理病人病史、用药史、消费记录等信息，辅助医疗保险经办机构进一步增强医保基金精细化管理与服务能力。

第二十四条 《南昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定申报表》、《南昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病定点医疗机构变更表》，由市医疗保险经办机构统一确定，由定点医疗机构免费提供。

第二十五条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第二十六条 本办法自2016年1月1日起执行。